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劳动关系确认申请书

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

此致

xxx

20xx年xx月xx日

司法确认申请书

请求对双方申请人达成的《人民调解协议书》进行确认。

申请人因劳动争议纠纷，于______年__月__日经______________人民调解委员会主持调解，达成了《人民调解协议书》（见附件1附后）.现请求______________人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的'自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

____年__月__日。

司法确认申请书

依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

___。

年

___。

月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。

____年__月__日。

__。

时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的`合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

___。

20__年__月__日。

司法确认申请书

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

__________年_________月__________日，申请人到被申请人位于_____________项目部，从事木工的`工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友__________及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。

出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

_________________区劳动仲裁委。

申请人：_________________。

司法确认申请书

________农业社：

申请人因_______原因，自愿把自己在________村社家庭承包经营的农用地(经营权证书号为_______号，户主为_______;共有人为_______，共_______亩进行农村土地经营权流转，其中耕地_______亩(其中田_______亩，土_______亩)，流转期限为自___年___月___日至___年___月___日，共计_______年，流转价格为_______元/年;非耕地亩，流转期限为___年___月___日至___年___月___日，共计_______年，流转价格为_______元/年。特申请办理农村土地承包经营权流转备案。

申请人：_______(签章)。

___年___月___日。

确认仲裁效力申请书

申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，住___________________。联系方式：_________________。

法定代理人/指定代理人：______________，

委托诉讼代理人：______________，

被申请人_______________，

请求事项。

确认申请人_______________与被申请人_______________的仲裁协议有效/无效。

事实和理由。

_____________年__________月__________日，申请人_______________与申请人_______________以_________方式订立仲裁协议，内容为:。

此致

敬礼

申请人：_____________。

_____________年__________月__________日。

司法确认申请书

法定代表人：______职务：______。

申请将强制执行款转入申请人银行账户。

事实与理由：

申请人__________________公司与被申请人________强制执行一案，业经贵院立案处理。现特向贵院申请将该案执行款______元转入申请人以下账户：

单位名称：______________________公司。

开户行：徽商银行________________支行。

账号：____________________________。

此致

____________________人民法院。

______。

年

______。

月

______。

日

司法确认申请书

______________。

月

______________。

日经人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议：

现请求渝北区人民法院依法对上述协议予以司法确认。

申请人承诺：申请人出于解决纠纷的目的`自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

______________。

人民法院

______________。

______________。

月

______________。

日

劳动关系确认申请书

申请人：

被申请人：

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

此致

敬礼

劳动争议仲裁委员会

申请人：

劳动关系确认申请书

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

___年____月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资____元，双方没有签订书面劳动合同。_________年_________月_________日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的.。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

此致

_________年_________月_________日。

司法确认申请书

_____________人民法院：

(_____________)_____民特___号。

申请人：______________。

申请人：______________。

申请人_______________与_______________申请司法确认调解协议一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申请人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申请。

本院认为，申请人_______________、_______________在确认调解协议的裁定作出前，向本院撤回其申请，不违反法律规定，依法予以准许。

准许申请人_______________、_______________撤回申请。

审判员_______________。

_____________年__________月__________日。

确认劳动关系仲裁申请书

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;。

事实与理由。

申请人系被申请人的员工，于。

______年______月。

份入职，从事木工、支模板工作。______年______月______日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。

自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的.通知》劳社部发〔20__〕12号规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!

此致

__________区劳动争议仲裁委员会。

申请人：_________________。

日期：

______年______月______日。

确认劳动关系仲裁申请书

申请人：____________，民族_____，职业__________，性别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号____________________，住址____________________（户籍地，现居住地），联系电话____________________。

被申请人：____________公司，地址_________________________，法定代表人、负责人_______________，联系电话____________________。

申请事项：

一、依法确认被申请人和申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

从_____年_____月份开始，申请人__________来到被申请人__________工作，申请人被安排从事_______________（工作内容），双方_____（是否签订）书面劳动合同。__________（是否缴纳）社会保险。申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，认为依法形成劳动关系。

为维护申请人的`合法权益，根据相关法律法规规定，劳动者合法权益受到侵害的，有权要求有关部门依法处理，或者依法申请仲裁、提起诉讼。特向劳动人事争议_______________仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的申请事项！

此致

_____市_____区劳动人事争议仲裁委员会。

申请人：____________。

_____年_____月_____日。

确认劳动关系申请书

申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州区新田镇五新组号。

申请人:会，女，汉族，1920xx年12月25日出生，住重庆市万州区新田镇五新号。

被申请人:上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:上海市青浦区徐泾镇华徐公路。

诉讼请求:。

事实及理由:。

20xx年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公司(又名上海建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

此致

上海市劳动仲裁委员会。

申请人:。

确认劳动关系申请书

申请人:应，男，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。

申请人:会，女，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。

被申请人:筑装饰材料有限公司分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx区xx镇。

诉讼请求:。

事实及理由:。

20xx年初，平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往中山医院分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

此致

xx市劳动仲裁委员会。

申请人:。

确认劳动关系申请书

申请人：应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州区新田镇五新组号。

申请人：会，女，汉族，1924年12月25日出生，住重庆市万州区新田镇五新号。

被申请人：上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人：，住所地：上海市青浦区徐泾镇华徐公路。

诉讼请求：

事实及理由：

20xx年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公司（又名上海建材经营部）工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请！

此致

违法确认申请书

法定代表人：

申请请求：

请求河源市中级人民法院确认被确认申请人的(2019)和行初字第4号《行政判决书》捏造公(治)缴字[2019]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。

事实和理由：

自1999年2月17日，和平县大坝镇高发村新民、岭子两村民小组，对该责任山公开招标承包，曹新晃中标，签订了《租山。

合同。

》，和平县大坝镇法律服务所监证《租山合同》。由于曹新晃缺乏资金开发，主动邀请确认申请人入股，签订了《合作。

协议书。

》，新民村民小组长曹明祥的认可。1999年9月8日，曹新晃与和平县大坝镇人民政府吴辉庭副镇长、河源市泰亨高岭土开发有限公司经理黄金水签订了土地流转《协议》的意向，是主合同。2019年5月7日，进行土地流转，和平县大坝镇人民政府签发了《和平县大坝镇高岭土征地表》等一系列完善的手续。该土地流转完全符合《中华人民共和国土地承包法》第三十七条：“土地承包经营权采取转包、出租、互换、转让或者其他方式流转，当事人双方应当签订书面合同。采取转让方式流转的，应当经发包方同意;采取转包、出租、互换或者其他方式流转的，应当报发包方备案。土地承包经营权流转合同一般包括以下条款：(一)双方当事人姓名、住所;(二)流转土地的名称、坐落、面积、质量等级;(三)流转的期限和起止日期;(四)流转土地的用途;(五)双方当事人的权利和义务;(六)流转价款及支付方式;(七)违约责任。”第三十六条的规定：“土地承包经营权流转的转包费、租金、转让费等，应当由当事人双方协商确定。流转的收益归承包方所有，任何组织和个不得擅自截留、扣缴。”该流转合同的《和平县大坝镇高岭土征地表》是从合同，虽然存在缔约过失，使人误以为征地，从合同实质是土地流转价款单，土地流转的收益归承包方所有，土地流转价款必须支付给承包人，是确认申请人、曹新晃及新民、岭子两村民小组合法财产。

2019年1月17日，在河源市中级人民法院第七审判庭在审理(2019)河中法终字第17号确认申请人诉被告曹新晃、第三人和平县国土资源局、和平县大坝镇人民政府、河源市泰亨高岭土开发有限公司关于征地补偿款分割纠纷时，第三人和平县大坝镇人民政府代理律师曾文标出示了和平县公安局警察大队开具的《证明》，证明载明：“和平县大坝镇高岭土管理站印章没有在和平县治安警察大队备案。”确认申请人认为和平县公安局治安警察大队造假，该印章是备了案的，严重干扰了司法秩序，参加民事纠纷。2019年1月20日，向和平县公安局纪检组投诉，随后，向河源市公安局、广东省公安厅逐级投诉。

2019年11月1日，和平县公安局治安警察大队以确认申请人投诉其造假为由，骗取了确认申请人的《和平县大坝镇高岭土征地表》及《领条》，作出了公(治)决字[2019]第01号《公安行政处罚决定书》及公(治)缴字[2019]第01号《收缴物品清单》。《公安行政处罚决定书》与《收缴物品清单》是同一编号，是主从关系，《收缴物品清单》是处罚的内容以备查阅的作用，没有告知救济途径(《收缴物品清单》的内容是：《和平县大坝镇高岭土征地表》与《领条》)。确认申请人通过和平县人民政府行政复议、和平县人民法院行政诉讼，(2019)和行初字第4号《行政判决书》撤销了公(治)缴字[2019]第01号《公安行政处罚决定书》，该行政处罚纠纷得到了解决。

然而，(2019)和行初字第4号《行政判决书》，被确认申请人故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，并将它维持收缴。这样，使确认申请人的土地流转主合同《协议》仍然生效的情况下，使确认申请人土地流转价款单《和平县大坝镇高岭土征地表》的从合同，重复扣押，给确认申请人造成损害。这是被确认申请人的行为，不是和平县公安局具体行政行为，该案的案由是行政处罚纠纷，所审查的是和平县公安局对确认申请人的处罚的具体行为是否合法。而(2019)和行初字第4号《行政判决书》故意捏造《收缴物品清单》的具体行政行为，是被确认申请人的行为，是司法行为，不在和平县公安局的具体行政行为审查范围，和平县公安局具体行政行为的审查至今结束，不存在通过审判监督程序来解决土地流转价单问题。被确认申请人捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，并给予收缴，使确认申请人无法拿回处罚的物品，给确认申请人造成损害。

根据《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》第十一条第一款第八项的规定：“被申请人确认的案件在原审判、执行过程中，具有下列情形之一的，应当确认违法：(八)违反法律规定，重复查封、扣押、冻结确认申请人财产，给申请人造成损害的。”由于(2019)和行初字第4号《行政判决书》在撤销《公安行政处罚决定书》的前提下，却故意故意捏造《收缴物品清单》是具体行政行为，属实是被确认申请人的行为，使确认申请人的土地流转价款单重复扣押，符合《最高人民法院关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》第十一条第一款第八项的规定，现要求河源市中级人民法院确认被确认申请人的(2019)和行初字第4号《行政判决书》捏造公(治)缴字[2019]第01号《收缴物品清单》是具体行政行为，造成确认申请人的土地流转价款单重复扣押，属违法行为。

此

呈：市中级人民法院。

申请人：

确认劳动关系申请书

申请人：

被申请人：

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的`合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

此致

违法确认申请书

申请人：

申请事项

请求对双方申请人达成的《人民调解协议书》进行确认。

事实与理由

申请人因劳动争议纠纷，于 xxx年 x月x 日经xxxxxxx 人民调解委员会主持调解，达成了《人民调解协议书》（见附件1附后）. 现请求xxxxxxx人民法院依法对上述协议予以确认。申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

申请人：

年月日

确认劳动关系申请书

申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:。

被申请人:河北xx建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩xx联系电话:。

请求事项:。

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:。

申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北xx工程有限公司位于石家庄市新华区的`工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张xx叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。

综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

河北省正定县劳动仲裁委员会。

申请人:潘xx。

20xx年12月20日。

司法确认调解申请书

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)。

请求事项：

确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。

事实和理由：

××××年××月××日，申请人×××与×××经……(写明调解组织名称)主持调解，达成了如下调解协议：……(写明调解协议内容)。

申请人出于解决纠纷的'目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

××××人民法院。

附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料。

申请人(签名或者盖章)。

××××年××月××日。

确认劳动关系申请书

劳动关系确认标准应当是劳动法首先需要解决的问题,其决定劳动法的调整对象、适用范围,是劳动法学最为基础的理论问题。那你对于确认劳动关系。

申请书。

又了解多少呢?本站小编为大家整理了一些确认劳动关系申请书，希望大家引以为戒。

申请人:应，男，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。

申请人:会，女，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。

被申请人:筑装饰材料有限公司分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx区xx镇。

诉讼请求:。

事实及理由:。

20xx年初，平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订。

劳动合同。

被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分其在公司仓库和工友崔装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒被送往中山医院分院救治经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后由于没有劳动合同劳动关系无法确认被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告申请人为维护自身合法权益故向贵院提起劳动关系确认仲裁望裁如梭请!

此致

xx市劳动仲裁委员会。

申请人:。

申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州区新田镇五新组号。

申请人:会，女，汉族，1920xx年12月25日出生，住重庆市万州区新田镇五新号。

被申请人:上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:上海市青浦区徐泾镇华徐公路。

诉讼请求:。

事实及理由:。

20xx年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公司(又名上海建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!

此致

上海市劳动仲裁委员会。

申请人:。

申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:。

被申请人:河北xx建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩xx联系电话:。

请求事项:。

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:。

申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北xx工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张xx叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。

综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。

此致

河北省正定县劳动仲裁委员会。

申请人:潘xx。

20xx年12月20日。