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孩子抚养费起诉状

原告：________，女，________年________月________日出生，汉族，学生，公民身份号码：________，住________，联系电话：________。

法定代理人：________，女，________年________月________日出生，汉族，失业，公民身份号码：________，住所地同上，联系电话：________，系原告之母。

被告：________，男，________年________月________日出生，汉族，（职业）________，公民身份号码：________，住________，联系电话：________。

请求判令被告________立即向原告给付抚养费________元（从________年________月起至原告年满18周岁计________个月，按________元/月标准计算）。

原告系被告________与原告母亲________再婚时的婚生女儿。________年________月________日，原告的母亲________与被告________因感情不和在________民政局协议离婚。《离婚协议》约定：原告随母亲共同生活，被告每月给付抚养费________元，直至原告独立生活时为止。但离婚后，被告仅支付x个月生活费，此后未再按协议约定给付抚养费。原告为维护自身合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第119条之规定诉至贵院，请求判如所请。

此致

________市________人民法院。

具状人：________。

法定代理人：________。

________年________月________日。

孩子抚养费起诉状

诉讼请求

1、请判令原、被告离婚。

2、婚生女儿由原告抚养，由被告支付抚养费。

3、共同财产依法分割，共同债务依法承担(具体见清单)。离婚起诉书。

事实与理由

(将期间的事由写明白)

证据及证据来源

1、身份证复印件。

2、结婚证复印件。

3、房产证复印件。

4、财产及债务清单各一份

此致

敬礼

_______________人民法院

起诉人：_________________________

___年___月___日

追加孩子抚养费诉讼书

1、依法分割被继承人_______________的遗产;。

2、依法判令被告承担本案的所有诉讼费用。

事实和理由。

被继承人_______________于_____年_____月_____日死亡，原告系被继承人的.被继承人死后留有一套位于_______________的房产(以下简称该房)。

被继承人相继去世，该房依法应由原告和被告继承，又因一直未对该房进行分割，该房依法应属原告和被告共同共有。但被告却想将该房据为己有并私自出租，严重侵犯了原告的合法权益。

现原告与被告就该房分割一事产生纠纷，故依法诉至贵院，请求贵院依法支持两原告的诉讼请求，保护两原告的合法权益。

此致

_______________人民法院。

具状人_______。

_______年_______月。

以上就是关于遗产继承诉讼文书的具体回答。

追加孩子抚养费诉讼书

原告：______________男__________年_____月_____日生_____族，_______________人，住_____市_____区_____路_____号_____小区_____单元_____号。

法定代理人(系原告生母)：______________女_______________年_____月_____日生，_____族，__________市人，住址同上。

被告(系原告生父)：______________男_______________年_____月_____日生_____族__________市_______________公司职工住__________市__________区_______________路_______________号_______________小区__________单元__________号。

诉讼请求：_________________。

责令被告从起诉之日起每月支付原告抚养费_____________元。

事实与理由：_________________。

原告系被告亲生女儿。__________年_____月_____日，被告与原告之母因夫妻感情不和经__________市__________区人民法院判决离婚，原告由母亲抚养，被告每月支付抚养费500元。该抚养费在当时也仅够维持。

但随着近年物价的逐年增高，原告因上学及生活开支的需要，每月500元的抚养费早已不够。而原告生母的收入有限，一直未再婚，独自承担原告的抚养费用非常困难。被告虽有较高的经济收入，但基于与生母的关系恶化，拒不增加抚养费用。

为维护原告合法权益，特诉至人民法院，请求支持原告的诉讼请求!

此致

_______________区人民法院。

起诉人：______________。

________________年_____月_____日。

孩子抚养费协议书

协议时间_____________年__________月__________日。

协议内容：_________________协议人_______________和_______________自愿达成如下协议：

四、如果拒不履行给付义务，承担追加抚养费_____%的责任。

五、因工资未到位、患病、家庭特殊原因可以延迟给付。

六、如有其他应时事宜或未尽事宜，按照儿童利益最大原则和互谅互让的精神协商解决。

孩子抚养费协议书

乙方：__________（____县___________进出口公司杭州司承包人）。

地点：杭州。

甲乙双方就____县________进出口公司杭州司的继续承包运营及双方的责任和利益分配等事项达成如下协议：

第一条。

1.甲方继续支持已在杭州组建的____县________进出口公司杭州司，由乙方承包。在甲方的支持，指导和监督下，乙方从事甲方法定登记范围内的各项经营活动，独立操作进出口业务，并承担全额业务风险。如因甲方责任造成乙方的业务风险，应由甲方承担相应损失。

乙方必须严格按照国家有关外贸政策经营，甲方有权抽查乙方出货及制单情况，如发现乙方有违法行为时，甲方有权随时终止并解除本协议，如由此造成的经济损失由乙方承担。

2.乙方在经营上享有自主权。甲方有义务在乙方的对外经济交往中所发生各种法律诉讼时，_______出面并帮助和协助乙方。

第二条。

1.乙方的营业场所暂设在甲方在杭州凯旋门商业中分公司办公室内。乙方在甲方杭州司办公期间需向甲方支付物业管理费，水电费和场地费等合计人民币________万年，乙方承诺争取在每年的____月底前付清。

2.甲方对乙方的经营应及时提供相应的出口配套服务；甲方及时提供给和办理乙方所需的出口用核销单、发票、商检证、产地证等各种进出口单据及相应证章使用。

3.乙方的出口创汇额计入甲方的出口统计。

4.乙方可自主按需招收单据操作、财务及各类业务人员、管理人员，其报酬由乙方支付。

5.甲方设出口收汇奖。按乙方出口收汇每美圆________分人民币按结算单计提给乙方。

第三条结算方式。

2.乙方在吸引代理出口时，如遇有代理委托方提出的代理结汇率高于上述的，乙方可向甲方提出，由甲方根据实际情况，如同意可单独确定规定的委托代理方的结汇率，甲方可与乙方单独就此核算，乙方与此类代理委托方的代理合同备份给甲方，以备遵照。

3.甲方凭乙方出口结汇水单和相应的出口产品完税发票，在3个工作日内给付乙方或乙方指定的收款单位对应的人民币款项；由于非人力不可抗拒原因拖迟付款而造成乙方或乙方吸纳的委托代理方的经济损失应由甲方负责。

4.乙方须负责在________天内退回给甲方报关单，核销单。逾期未回收核销单，甲方按每笔每天人民币________元向乙方计费，超过________天按每笔每天人民币________元计扣；但该核销单所对应的出口发票项下未发生垫付退税款的，则不计该项费用扣款。

5.甲方按本协议应结汇人民币金额在扣除支付货款、运保费、直接费用、委托代理方的利润等后的余额，为乙方可结取的利润。甲方在收到乙方递交的结算单后在一周内审核确定，如无问题，在二周内支付该利润给乙方指定账户。甲方将按乙方每出口________万美圆计提________万人民币现金（凭现金收据）的比例给乙方提现利润。其余部分的利润，乙方应尽量向甲方提供足够的各类税务发票，以便甲方减少税赋损失。

6.乙方自营业务中所产生的各类出口运费和保险费由甲方直接在结算款中扣除。乙方在代理出口业务中，如遇委托代理方要求乙方先垫付运保费的，在与乙方的委托代理方结算时，甲方负责按照乙方的通知扣下该先期垫付的运保费.

7.乙方认为有必要凭信用证打包贷款付预货款的业务，贷款额度限于该笔信用证金额的________%，并由甲方视具体业务确定同意后，由乙方办理借款手续并承担还款责任。

甲方以每月________%按实际借款数向乙方计收利息，该利息以乙方在甲方账户内的收汇总额减扣人民币支出总额的负额为计息基础。

第四条。

具体业务及单证操作基本按照________年做法不变。双方将尽力提高工作效率，加快流程时间，并根据国家退税新政策的相关规定，调整退税上报备案时间的程序。

第五条。

1.甲方积极向乙方介绍甲方已有的收费优惠的运输、保险公司。如有乙方需要，甲方同意乙方参加甲方确定的保险公司的出口收汇险，并享受甲方同等的费率和回扣及赔偿。

2.甲方将尽力为乙方安排摊位一个；甲方将尽力积极介绍组织和安排出国推销团组。产生的费用由乙方自理。

3.甲方确认xx公司上市成功，乙方可从甲方购得该上市公司壹拾万股或以上的股权。

本协议双方签章生效，从________年____月____日至________年____月____日止。甲乙双方不得擅自修改和解除协议。

协议执行中如有未尽事宜，须经双方协商，作出补充规定，补充规定与本协议具有同等效力。如遇本协议与国家法律政策相抵触的，以国家法律政策为准，如因该类抵触的调整涉及本协议的根本原则，双方将以积极的姿态另行商议解决办法，不能解决的，本协议终止。

本协议正本一式三份，双方各执一份，_______________集团存档一份。

甲方：（盖章）_____________。

乙方：（签名）____________。

孩子抚养费起诉状

原告：_________________，男/女，族，____年_____月_____日出生，住________________，公民身份号码________________。联系方式________________。

法定代理人：_________________男/女，____年_____月_____日出生，住________________，公民身份号码________________。系原告之父/母________________。

被告：_________________，女/男，族，____年_____月_____日出生，住________________，公民身份号码________________。联系方式________________。系原告之母/父________________。

诉讼请求：_________________。

1、依法判决被告支付抚养费元至原告18周岁止;。

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________。

____年_____月_____日，原告父/母亲与被告办理登记结婚。____年_____月_____日，原告出生，后被告没有履行抚养原告义务，没有支付抚养费，由原告父/母亲一人抚养，致使原告生活困难。因此，原告依法向贵院提起诉讼，请求判决被告支付抚养费，恳请人民法院依法裁判。

此致

敬礼

___________人民法院。

具状人：___________。

____年_____月_____日。

增加孩子抚养费范文增加孩子抚养费的官司一般要多久

答辩人：孙某，男，1957年11月5日出生，汉族，住西安市灞桥区x街道办事处x村x号。

被答辩人：孙xx，男，12月11日出生，汉族，住西安市灞桥区x街道办事处x村x号，系答辩人之子。

法定代理人：肖某，女，1963年8月3日出生，汉族，住西安市灞桥区x街道办事处x村x号，系被答辩人之母。

答辩人孙某因被答辩人孙xx起诉其抚养费纠纷一案，现提出如下答辩意见：

一、被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。

客观事实如下：1995年6月2日，答辩人与被答辩人之母肖某登记结婚，1912月11日生育被答辩人。

后双方之间因感情不和，于20xx年11月29日经灞桥区人民法院判决离婚。

在答辩人与被答辩人之母肖某婚姻关系存续期间，家里所有经济来源均由肖某掌控，包括六年房租及村民收益分配款等被肖某据为己有，没有用一分钱补贴家用。

而答辩人及其前妻子女的生活、上学都成为问题，不得已只能举债度日。

20xx年11月29日，灞桥区人民法院的离婚判决书只对答辩人和肖某的夫妻共同财产中的房屋进行了分割，对肖某据为己有的六年房租和村民收益分配款只字未提。

因此，离婚时答辩人已有负债，没有任何积蓄。

离婚后，答辩人在经济上和日常生活中，对被答辩人及肖某仍积极照顾，经常给予相关补贴，时不时给被答辩人不等数额的零用钱。

因答辩人和肖某房屋在一起，肖某所有房屋的水电费及垃圾清运费等均由答辩人垫付，这一部分费用已经高于原民事判决书中的子女抚养费。

因此，答辩人从来没有拒付过子女抚养费。

20xx年12月，答辩人患病，经医院确诊为脑梗、冠心病，但答辩人经济拮据，无力承担昂贵医药费，只能借钱治疗，后花费医疗费10万余元。

现答辩人身体状况极差，不能干活，没有经济来源，只能靠前妻子女生活，且负债累累，无力向被答辩人承担过多的抚养费。

因此，被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。

二、被答辩人要求答辩人每月支付1000元抚养费，于法无据。

的负担能力和当地的实际生活水平确定。

有固定收入的，抚育费一般可按其月总收入的百分之二十至三十的比例给付。

无固定收入的，抚育费的数额可依据当年总收入或同行业平均收入，参照上述比例确定。

有特殊情况的，可适当提高或降低上述比例。

本案中，答辩人无固定收入，且因看病及其它原因，已负债累累，收入水平远远低于陕西省平均收入。

根据上述事实和法律规定，答辩人应支付被答辩人的抚养费数额，应在陕西省平均收入以下进行计算，且比例应当适当降低。

因此，被答辩人主张的1000元/月的抚养费，明显高于法律规定，于法无据。

三、被答辩人主张的第二项诉讼请求于法无据，应予驳回。

《最高人民法院关于适用《中华人民共和国婚姻法》若干问题的解释(一)》第二十一条规定：婚姻法第二十一条所称“抚养费”，包括子女生活费、教育费、医疗费等费用。

本案中，灞桥区人民法院(20xx)灞民初字第1726号离婚民事判决书中，已判决由答辩人支付被答辩人抚养费，抚养费已将子女生活费、教育费、医疗费等包括在内。

被答辩人提起本案之前的抚养费，答辩人如果未支付的，肖某可根据判决申请强制执行，而不能提起诉讼。

况且答辩人已如数支付抚养费。

提起本案之后的抚养费，也将子女生活费、教育费、医疗费等包含在内。

被答辩人在民事起诉状中的第一项诉讼请求，已将第二项诉讼请求包含在内，提起第二项诉讼请求明显重复。

因此，被答辩人主张的第二项诉讼请求于法无据，应予驳回。

综上，请求人民法院在查清事实的基础上，充分考虑答辩人的实际情况以及被答辩人的生活需要，在答辩人能够承受的范围内判决抚养费的数额。

此致

西安市灞桥区人民法院。

答辩人：

20xx年月日。

索要抚养费的民事起诉状【2】。

原告：xxx，男，汉族，生于199*年11月25日，重庆市万州区人，住万州区。

法定代理人：zzz(系原告之母)，女，生于197*年4月11日，汉族，住址同上。

被告：aaa(系原告之父)，男，生于197*年11月14日，汉族，重庆市渝中区人，住万州区。

现于江苏省南京市第一监狱服刑。

电话：(zzz)zxxxx。

诉讼请求：

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的母亲zzz生活，被告每月支付原告抚养费500元，直到原告能独立生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。

三：本案的诉讼费由被告承担。

事实与理由：

原告与被告婚生父子关系，原告父母于20xx年万法民初字第01627号民事判决书判决原告母亲与被告离婚。

被告因犯故意杀人罪于4月17日被江苏省南京市中院判处有期徒，因被告犯罪服刑，对抚养原告不利，请求人民法院判决原告跟随原告母亲生活。

同时，因原告母亲系下岗失业人员，没有固定的生活来源和收入。

现原告跟随其母亲生活，原告母亲目前连其自身难以生活，加上原告母亲在家照顾原告。

原告现正值上学，仅靠原告母亲一个人抚养其生活无法满足原告上学、医疗及日常生活费用开支，加之物价上涨，原告的生活困难可想而知。

综上所述，为维护原告的合法权益，保证原告的正常学习、生活及医疗开支，根据《婚姻法》及《民事诉讼法》的相关规定告特向贵院提出诉讼，请求人民法院依法判决原告跟随母亲孔德蓉生活，被告每月向原告支付抚养费500元、并负担原告今后医疗费、教育费的一半。

望贵院秉公裁判，以维护原告作为未成年人的.合法权益!

此致

万州区人民法院。

具状人：***。

**年**月**日。

抚养费纠纷答辩状【3】。

答辩人：刘某某，男、汉族、1984年8月9日，现住在**县**乡**村。

联系方式：136********。

答辩人就孙某诉刘某某抚养费纠纷一案现提出以下答辩：

一、答辩人未拒绝支付抚养费且导致抚养费未能按期交付主要系原告母亲责任。

答辩人孙*系答辩人儿子，天下哪有父母愿意抛弃自己的骨肉。

诉状中提到被答辩人母亲多次向答辩人请求支付儿子抚养费，声称答辩人态度不好拒绝支付抚养费纯属歪曲事实。

20xx年被答辩人母亲及家人因家庭琐事多次与答辩人发生争吵，导致答辩人发病住院，此期间被答辩人母亲及其家人不仅没去看望而且还要求支付生活费，答辩人为了儿子毅然拿出自己医疗费给予被答辩人母亲，由此可见答辩人对其儿子的感情有多深。

在离婚后，答辩人数次去被答辩人母亲家要求看望儿子均被百般奚落，拒之门外。

后来答辩人也曾打电话给被答辩人母亲要求看望儿子，也遭到其无理辱骂，严词拒绝。

试问在这种情况下答辩人如何履行自己的义务，支付儿子抚养费?婚姻法第三十八条明确规定:“离婚后，不直接抚养子女的父或母，有探望子女的权利，另一方有协助的义务。

行使探望权利的方式，时间由当事人协议;协议不成时，由人民法院判决。

父或母探望子女，不利于子女身心健康的，由人民法院中止探望的权利;中止事由消失后，应当恢复探望的权利”。

答辩人所患疾病并非传染性疾病，对儿子探望无不利影响，完全符合探望的法定条件;答辩人母亲及其家人的行为严重侵犯了答辩人对儿子的探视权。

另外答辩人在离婚后，因单位经营状况恶化，收入微薄且极不稳定，再加上自身的疾病屡屡发生，需要大笔的治疗费，生活极度困难，经常需要家人接济这也导致孩子的抚养费未能按期给付，为此答辩人一直深怀愧疚。

二、起诉状中所要求的抚养费于法无据，于理不合，答辩人请求减少抚养费为每月300元。

《婚姻法》第36条规定“离婚后父母对于子女仍有扶养和教育的权利义务”。

《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》(简称《意见》)第7条规定“子女抚育费的数额，可根据子女的实际需要、父母双方的负担能力和实际生活水平确定”。

抚养孩子是答辩人做父亲的义务，同时也是被答辩人母亲的义务;被答辩人现在三岁，并未上学，在**这样的小城镇，生活水平又能有多高呢，且女方在当地经营一家小商店，足以维持基本的生活。

如果按照起诉状里所要求的由答辩人承担每月1500元的抚养费，这就是说一个在农村的三岁孩子一个月的生活费为3000元，这是很荒谬的。

另外离婚协议中虽约定由答辩人承担每月800元的生活费。

但根据《意见》第7条：“子女抚育费的数额，可根据子女的实际需要、父母双方的负担能力和当地的实际生活水平确定。

有固定收入的，抚育费一般可按其月总收入的百分之二十至三十的比例给付。

负担两个以上子女抚育费的，比例可适当提高，但一般不得超过月总收入的百分之五十。

无固定收入的，抚育费的数额可依据当年总收入或同行业平均收入，参照上述比例确定。

有特殊情况的，可适当提高或降低上述比例”。

答辩人因所在单位经营状况不佳，收入甚微且极不稳定，一个月平均只有1000元左右的收入;再加上身体患有疾病，时有发生，所需大量的医疗费;自己的生活都难以维持，需要家人接济。

答辩人的情况完全符合《意见》第7条第4款规定中的特殊情况。

答辩认虽然生活困难，但依然愿意拿出自己收入的30%支付给儿子，这一点也符合法定抚养费的一般标准。

答辩人认为原告母亲完全是假借不懂事的孩子之名对答辩人起诉，借机向答辩人索要钱财，这是对孩子的不负责任，更是对孩子的心灵伤害。

原告母亲与答辩人离婚时，原告年纪还小，答辩人为了照顾孩子的生活，愿意让她随母亲一起生活。

如果原告母亲嫌孩子随其生活是一种负担，答辩人愿意把孩子接回家抚养。

如果儿子随答辩人生活，答辩人将为保证其母亲对孩子的探视提供必要的条件和方便，决不像其母亲那样拒绝甚至阻拦答辩人探望孩子。

三、被答辩人的姓氏应随答辩人。

答辩人之前同意孩子改姓孙，是因为原告母亲常常为孩子的姓氏与答辩人发生争吵，答辩人为维持家庭的和睦才被迫同意的，并非答辩人真实意思表示。

另外在我国民法中有应尊重风俗习惯的原则，而孩子随父姓是符合我国的风俗习惯的;因此答辩人认为孩子的姓氏随男方较为合理。

综上所述，答辩人请求法院依法做出公平，公正的判决。

此致

**县人民法院。

答辩人：

协议离婚孩子的抚养费协议书

甲方：_________(女方)。

乙方：_________(男方)。

甲、乙双方经_________登记双方自愿离婚，现就离婚后对子女_________的抚养事宜达成协议如下：

1、女儿/儿子_________现年_________岁，归_________方抚养。

2、抚养费的确定。

1)从_________年_________月_________日起由_________方每月付给_________方_________元作女儿/儿子_________的抚养费(直至十八岁)。

2)_________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注：甲方交上学期，乙方交下学期，直至交到_________不愿读书为止)。

3)_________十六岁后随父随母由自己选择。

3、女儿/儿子_________的医药费，在_________元以内由抚养方先垫付，凭票甲、乙双方各承担一半，超过_________元，由抚养方通知未抚养方，双方共同承担。

4、_________年以前的教育费、医药费、生活费，均已由_________方负责，再不计算。

5、望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份，甲、乙双方各一份，此协议签字生效。

甲方(签字)：_________乙方：(签字)：_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

申请孩子抚养费的诉状

2，申请事项：注明申请金额。

3，写出具体的申请缘由及事实。

执行申请书。

申请人：_________________(姓名)，(性别)，(出生年月)出生，

申请事项：要求被申请人立即执行(执行依据：*人民法院判决书/调解书)，给付子女抚养费，共计___________元。

事实与理由：

人民法院。

申请人：_________________。

___年___月___日。

以上是有关秦皇岛申请抚养费法院执行申请书范本的参考，希望对你有帮助。

离婚孩子抚养费的协议

一、被扶养人（基本信息），原由女方抚养。双方协商同意自_________年_________月_________日起，儿子随男方生活，其抚养权归男方。

二、被扶养人的抚养费及支付方式

1、抚养费：_________________从_____________年______月______日起由男方每月付给_____________方_____________元作为孩子_____________的抚养费（直至满十八岁周岁）。

2、女方应于每月的日前将抚养费汇至男方指定的银行帐号。

三、探视权

1、女方对孩子享有探望权。

2、探望时间及方式：_________________

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。

以孩子名义起诉抚养费诉状

原告：_________________，女，___________年___________月___________日出生，汉族，住________________路___________弄___________号___________室。

法定代理人：_________________，女，___________年___________月___________日，汉族，住________________路___________弄___________号___________室，系原告___________之母，身份证号码：____________________________3.

被告：_________________，男，___________年___________月___________日出生，汉族，户籍地：_____________路___________弄___________号___________室，系原告___________之父，联系电话：____________________________。

诉讼请求：

请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币___________元，直到原告能独立生活为止，并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的一半;本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：

原告与被告系非婚生父女关系，是被告___________(父亲)与___________(非婚生母亲)之女。被告与___________发生了亲密关系，___________年___________月___________日原告在________________出生，出生之后一直由(母亲)___________抚养，被告只给了几个月的抚养费，经(母亲)___________多次催付，被告还是拒绝继续支付。

原告认为，自己尚在幼儿期，正在处于身体迅速成长和发育的时期，在此期间需要大量的生活费用，现在___________(母亲)为了照顾原告，无法正常去上班，所以原告的生活费用很难得到保障。

综上所述，原告、被告双方因在非婚生子女抚养费上无法达成一致，从而无法协商解决此事，故向贵院提起诉讼，请求法院判如所请，以维护原告作为未成年人的合法权益。

此致

____________人民法院。

出具人：___________。

____________年___________月___________日。

孩子抚养费起诉状

诉讼请求：_________________

一、请求人民法院依法判决原告跟随原告的`母亲_____生活，被告每月支付原告抚养费500元，直到原告能独立生活为止。

二、请求人民法院依法判决被告负担原告今后医疗费、教育费的一半。

三：_________________本案的诉讼费由被告承担。

事实与理由

此致

敬礼

_______________人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日